童爸汇总的关于儿童肠道病毒感染/腹泻的科普文章

科普文章汇总

￥科普文章汇总￥ 病毒性肠胃炎（腹泻/轮状）。童爸汇总的关于儿童病毒性肠胃炎（腹泻）的科普文章（包括脱水、益生菌、补锌、蒙脱石散、乳糖酶）。最后修订：2019.3.4。
关键词：腹泻、轮状、肠炎、痢疾、拉肚、蒙脱石、思密达、肠道病毒、腺病毒、肠胃炎。
公众号文章：http://mp.weixin.qq.com/s/vlQ4CPFTjObu5wA4soXqWw
笔记文章：https://www.zybuluo.com/huiben/note/1062553

前言：病毒性肠胃炎往往伴有腹泻和呕吐，有时候也被称为秋季腹泻，这是因为秋季是病毒性肠胃炎最高发的季节。其实春季也是肠道病毒感染比较高发的季节，最近从童爸20多个健康群有较多的案例反馈，我再次更新了腹泻笔记。特别提醒：美国感染病学会（IDSA）发布了感染性腹泻的诊断和管理指南，指出粪便白细胞检测并不推荐用于急性感染性腹泻病因检测。换言之，也就是说针对腹泻做大便常规其实并无什么意义。当孩子腹泻轻微的时候，主要根据孩子的症状来判断感染类型。而腹泻很严重（例如反复高烧+有脓血）则怀疑细菌感染，需要考虑做细菌培养。此外在公众号发送诺如、呕吐、腹痛、补液盐、益生菌、补锌、食物不耐受、大便等关键词都可以获取到这些笔记的最新版本。

综述：儿童病毒性肠胃炎主要由轮状病毒、诺如病毒、肠道腺病毒、星状病毒等引起，特别以轮状病毒（以腹泻为主要症状+早期可能有呕吐）和诺如病毒（呕吐更为显著+可能有腹泻+也可能没有腹泻+病程短2-3天）最为常见。轮状病毒感染以频繁水状腹泻为主要症状，同时可能伴有发烧和呕吐（也可能没有）。其实不必过分就追究病毒性肠胃炎是哪种病毒造成的，因为针对肠道病毒感染引起的腹泻或者呕吐，重点都在于及时补充补液盐，家庭的治疗原则是补液补盐不止泄。某些肠道病毒感染更容易诱发热性惊厥（往往是轻微的单纯型热性惊厥）、肠套叠和轻微的心肌炎（表现为心肌酶升高）。当孩子出现脱水、精神状态非常萎靡、大便有脓血、腹痛严重怀疑肠套叠或者肠梗阻都应该及时就医。但是家长要懂得心肌酶增高未必就是心肌炎，目前针对病毒性心肌炎并无特效治疗方法，多以支持疗法为主。棒棒医生曾经指出护心药和营养心肌药都不太靠谱，例如常见的果糖二磷酸钠和辅酶Q10这类药，我认为都只有安慰剂效应。

儿童肠道病毒感染中，少数孩子也可能会有大便带有血丝，有时候也能查出白细胞。化验大便有几个白细胞或者有隐血，这根本不是使用抗生素的指征。美国感染病学会（IDSA）发布了感染性腹泻的诊断和管理指南，指出粪便白细胞检测并不推荐用于急性感染性腹泻病因检测。换言之，也就是说针对腹泻做大便常规其实并无什么意义。而当症状很严重（例如反复高烧+大便有脓血）怀疑细菌感染，需要考虑做细菌培养。母乳喂养的婴儿很少见到细菌性肠炎，即使是细菌感染也只有很少几种情况需要用抗生素治疗。国产轮状病毒疫苗为第一代轮状疫苗，需要每年接种。我对国产轮状病毒疫苗持弱推荐的态度，3岁以上儿童几乎都被轮状病毒感染了，所以不再推荐接种国产轮状病毒疫苗。三岁内儿童如果感染过一次轮状病毒了，我也不再推荐接种。目前国内也引进了进口的轮状病毒疫苗，家里有新生儿宝宝的都可以考虑接种。

童爸点评庸医：我真不明白，为什么那么多医生喜欢对呕吐的儿童做血常规呢？呕吐本来就很容易引起白细胞和中性粒细胞比例的升高，这时候做血常规看到了这两个数据超标，其实是无意义的啊！过去的几年里看到了很多张呕吐后的验血单，这除了给医生滥用抗生素以借口，还有什么用呢？

当孩子在生病早期，症状主要为【反复发烧+轻微的呼吸道症状】，或者【反复发烧+轻微的肠道症状】，这个时候并不容易判断到底是什么疾病。因为呼吸道病毒感染在早期可能会有轻微的肠道症状（例如腹泻/呕吐），而肠道病毒感染在早期也可能会有轻微的呼吸道症状（例如咽喉红/咳嗽）。一般来说还是要持续观察，在疾病发生的24-48小时后，往往就能做出准确的判断了。如果是呼吸道病毒感染，会出现显著的咳嗽、鼻涕、打喷嚏、咽喉红肿、咽痛等症状；如果是肠道病毒感染，会出现频繁的水状腹泻（每天三次以上）、呕吐、腹痛等症状。而轻微的呼吸道或者轻微的肠道症状，一般可以仅仅在家观察即可。

儿童腹泻的重点都在于及时补充补液盐，家庭的治疗原则是补液补盐不止泻。如何管理补液方案？低渗口服补液盐溶液(ORS)可作为轻中度婴幼儿和儿童脱水、任何原因引起的成人急性脱水、呕吐和严重腹泻引起的轻中度脱水一线治疗方案。中度脱水且不能口服ORS患者，可考虑经鼻胃管（国内极少使用）使用口服补液盐溶液。一旦儿童开始补液，应管理其维持补液方案，应使用ORS补充所丢失水分，直至腹泻和呕吐症状明显缓解。因为国内很多地方缺乏适合儿童口味的补液盐，有些儿童拒绝接受口服补液盐溶液，这时候家长需要灵活应对，例如可以把补液盐冻成冰棒给孩子吃。儿童腹泻的时候特别容易造成红屁屁，这时候要加强护理预防尿布疹，这方面科普可以在童爸育儿公众号对话框发送【尿布疹】就可以看到。

国内药店有一般只有两种型号的补液盐：“口服补液盐Ⅰ”和“口服补液盐Ⅱ”，而几乎没有低渗配方的“口服补液盐Ⅲ”。如果你买的是Ⅰ号和Ⅱ号，在冲泡的时候，按照说明书规定的1.5倍冲水（比如说明书规定是1包配500毫升的水，那你需要1包配750毫升水）。如果你买的是Ⅲ号补液盐，那就完全按照说明书的冲泡比例。三代补液盐属于低渗配方是更好的选择，例如国内常见的博叶口服补液盐Ⅲ”（见附图），一般可以在网上药店轻松买到，例如在京东大药房购买往往可以最快速度到货。你也可以选择国外的一些口感更好的三代补液盐。

纯母乳的宝宝只要能正常吃母乳，发生严重腹泻的可能性较小。一般来说都可以继续母乳喂养，只需要在医生认为有必要的时候增加一些低渗的口服补液盐就可以了。很多母乳喂养的宝宝，只需要增加母乳喂养的频率，就可以保证孩子体内的水平衡而避免脱水。孩子感染肠道病毒后出现腹泻，往往会造成不同程度的乳糖不耐受，不过大多数孩子症状轻微，不需要常规更换无乳糖奶粉。配方奶喂养的孩子，如果在普通饮食下腹泻持续超过2周没有改善，则要考虑更换为无乳糖奶粉（腹泻奶粉）。

补液开始后何时可以进食？腹泻期间，婴幼儿可继续行母乳喂养（强推荐，低等级）。补液期间或补液完成后，可恢复符合其年龄段的正常饮食。年龄较大的儿童，饮食不加以限制，包括谷类、肉类、酸奶、水果、蔬菜。不推荐含高浓度单糖的食物，包括碳酸饮料、果冻、罐装果汁、甜点心和其他含糖饮料。不推荐进食脂肪含量高的食物。急性呕吐期（呕吐频率：每5-30分钟就会呕吐一次）时，要禁食也要禁水，让肠道保持休息，因为这时候肠道处于兴奋状态，进食或者喂水后很可能会导致再次呕吐。即便孩子很想喝水也暂时不要给孩子喝。当呕吐进入缓解期（呕吐频率：每1-2小时呕吐一次）后，可以每5-10分钟少量喂流质、口服补盐液、母乳、果汁（但不建议食用糖分较高的果汁比如苹果汁、梨汁等），原则是由少到多，密切观察。更多内容可以在【呕吐】笔记里查看。

病毒性肠胃炎（腹泻）的病因包括：轮状病毒、诺如病毒、肠道腺病毒、星状病毒、札如病毒等。轮状病毒最常见于6月龄至2岁的儿童，诺如病毒呕吐症状最为显著，腺病毒感染无呕吐但往往腹泻时间可能长达两周。几种病毒特点分别如下：

① 轮状病毒–轮状病毒感染最常发生于6月龄至2岁的儿童。在温带气候地区，该病发生在秋季和冬季。轮状病毒感染很难与诺如病毒感染相区分；两种病毒感染都常引起中重度胃肠炎，但诺如病毒感染时呕吐往往更为显著。
② 诺如病毒–诺如病毒感染可引起一系列临床表现，从轻度疾病的发热和水样腹泻，到更严重疾病的发热、呕吐、头痛和全身症状，也可发生无症状的感染。大约一半的病例伴有发热。潜伏期一般为24-48小时，症状常骤然发作，一般持续48-72小时，并迅速消退。与其他病毒引起的胃肠炎相比，诺如病毒感染时患者的呕吐更为显著。如果有腹泻，则一般为中等程度(24小时4-8次)。粪便未见黏液，粪便白细胞为阴性。在起病之后，粪便中排出诺如病毒的平均持续时间为4周，并且最初的24-48小时中排出量最大。
③ 肠道腺病毒–在温带气候地区的儿童中，肠道腺病毒(腺病毒血清型40和41型)是引起流行性胃肠炎的少见病因。鉴别特征包括，腺病毒感染者无呕吐、潜伏期长达10日，并且症状持续时间长达2周。
④ 星状病毒–星状病毒包括8种血清型(HAstV-1到HAstV-8)，全世界均有分布。星状病毒感染可发生于所有年龄组；在成年人中，该病毒的致病力似乎不如诺如病毒感染。在温带地区，该病毒感染的高峰出现在冬季月份。散发性星状病毒性胃肠炎主要发生于4岁以下的儿童，潜伏期为3-4日。临床表现包括低热、腹泻、头痛、不适和恶心；呕吐的发生频率相对较低。症状一般持续2-3日。
⑤ 札如病毒–札如病毒感染主要累及婴儿和幼儿，全年均可发生。尚不确定该病毒感染的潜伏期。

罗百竹：今天整理文件，发现上个月有位宝妈因为孩子腹泻咨询了卓正诊所的李凌媛医生。孩子化验大便白细胞满视野，黏液两个+，但是综合考虑孩子的症状之后李凌媛医生做出的判断是以对症处理为主，暂时不用吃抗生素。李凌媛医生回复：“腹泻的轻中重度并不是根据大便化验结果，而是根据是否有高热、脱水、腹泻持续的时间，呕吐持续的时间、每天腹泻的次数综合判断。即便怀疑为细菌性腹泻，也不首先推荐使用抗生素，因为大多数病原菌所致急性腹泻均是自限性。对于痢疾样腹泻，疑似霍乱合并严重脱水，免疫缺陷病，以及有慢性潜在疾病的儿童推荐应用抗生素。或者有高热、病情迁延不愈腹泻超过一周以上也考虑使用抗生素。”

翟医师：因为大便有血丝/潜血 在过敏性肠炎也是常态，所以基本可以下这样的结论： 大便常规化验，看到白细胞和潜血，无法把肠道细菌感染和过敏性肠炎区分开来。即使是肠道细菌感染，也只有少数几种情况需要用抗生素，大多数的肠道细菌感染也都是可以自愈的。肠道感染，是否需要用抗生素我一般要考虑以下因素：
1.孩子的年龄：婴儿期，特别是纯母乳喂养，肠道细菌感染的可能性极小。2岁以上孩子腹泻，细菌感染的几率增加。2.是否有高热？如果腹泻，特别是水样泻，伴随低热，往往考虑肠道病毒感染，例如轮状病毒。如果有39度以上的高热，同时有脓血便，细菌感染的可能性大。3.化验血常规的情况，如果中性粒细胞明显升高，细菌感染可能性大。嗜酸性粒细胞高伴随轻度贫血，则有可能是过敏性肠炎。

① 美国儿科学会育儿百科第六版：腹泻和脱水（470）
https://mp.weixin.qq.com/s/R4Vucf-PLFGCK65gCQ-Oiw
② 新妈妈大学：儿童腹泻你需要知道的知识
http://mp.weixin.qq.com/s/516lm6_g2DFB9XWtJA9Btw
③ 知贝健康：在诺如病毒和轮状病毒爆发前，这5点你必须知道！
http://mp.weixin.qq.com/s/Zp75ukm7bYgcj18LVoNKqw
④ 卓正诊所：“秋季腹泻”的真凶：轮状病毒
http://mp.weixin.qq.com/s/5MK7zHEF5O7vFGwGXR42-A
⑤ 裴洪岗：轮状病毒和腹泻
http://mp.weixin.qq.com/s/9fq5bYJmA8VFNy9hpMrMgA
⑥ 妈妈育儿热线：孩子呕吐了怎么办？把水留住的秘密？
https://mp.weixin.qq.com/s/jOucj95vyUWoWA3Pohy9dw
⑦ 儿科医生妈妈：腹泻的家庭护理
https://mp.weixin.qq.com/s/HY5Oop9jPOrJTLsSMuqkYg
⑧ 卓正诊所：儿童秋季常见病之腹泻预防与居家护理
http://mp.weixin.qq.com/s/HgHtzDvvy6E-JkgeV7S57g
⑨ 欧茜医生：宝宝腹泻，家长该做和不该做的
http://mp.weixin.qq.com/s/zNm7sQvwCZQnUPAhHEI-tQ
⑩ 欧茜医生：腹泻时一定要紧急去医院的9种情况
http://mp.weixin.qq.com/s/zo_DEMYUTxI4SSlo4m5Pew
11、翟医师：化验大便白细胞——这个检查还有必要吗？
https://mp.weixin.qq.com/s/0ENN_avXAj9wSofMrqMbCg
12、翟医师：化验大便白细胞——Uptodate上怎么说？
https://mp.weixin.qq.com/s/rm6b5hhuAIznZ47ern9KCQ
13、二喵居士：一图看懂诺如病毒和轮状病毒
https://mp.weixin.qq.com/s/sqVI5WO7_CHQie_2L41leQ
14、蓬蕊医生:佑真知道医生开讲第一集——秋季腹泻的认识误区
https://mp.weixin.qq.com/s/ELFNbdnZMRd2rLJ332GK2w

关于轮状病毒疫苗、口服补液盐、益生菌、补锌、蒙脱石、腹泻奶粉、乳糖酶等，推荐这些科普文章：

1、夏天的陈小舒：宝宝腹泻、呕吐怎么办？轮状病毒疫苗、口服补液盐、益生菌、补锌…哪个更靠谱？
https://mp.weixin.qq.com/s/nCTEDULABrih2g7RI8kvyA
2、孔令凯医生：儿童急性腹泻应该吃什么？
http://mp.weixin.qq.com/s/6bCbZoBn32xMDCIemiMPEA
3、儿科大姚：医生「吵架」的正确方式—儿童腹泻到底该不该补锌？
https://mp.weixin.qq.com/s/nKR7hD1Y8hdcYKYhEZUJgw
4、小儿外科裴医生：拉肚子，要吃蒙脱石吗？
http://mp.weixin.qq.com/s/g-QOIgk6g52uhpzhdTOm0A
5、 裴洪岗：孩子拉肚子，要不要吃“腹泻奶粉”？
https://mp.weixin.qq.com/s/cegx9uQP9RLjRiczjZHGGQ
6、那唐元：乳糖酶能治腹泻吗？
http://mp.weixin.qq.com/s/eixVGsZdGGr4lTt2AM8yXw
7、怡禾科普：苹果汁可以止泻吗？
https://mp.weixin.qq.com/s/wwEIOl2yKZNNz1-bdtbXgA
8、知贝健康胡艳：宝宝腹泻还带血丝，应该如何护理呢？
https://mp.weixin.qq.com/s/u7CnRxJTBZ-7Hz-B3WSLDw
9、翟医师 ：母乳喂养婴儿大便带血丝问题【公众号PEDI】
最近微博回答了几个母乳喂养婴儿，大便带血丝的问题，有些共性：都是化验大便隐血阳性，有白细胞/红细胞，医生就认为是细菌感染，给抗生素治疗。首先可以肯定的是，母乳喂养婴儿，细菌性肠炎很少见。即使是细菌感染，肠炎需要用抗生素治疗的也就很少几种特殊情况。诊断肠道细菌感染不能靠大便常规，要做细菌培养才行。过敏性直肠结肠炎（食物蛋白诱导的直肠结肠炎），大便化验照样可以有白细胞/红细胞。有一些急性胃肠炎，例如轮状病毒感染的腹泻，少部分孩子也可能会有大便带血，有时候也能查到白细胞。总之，不要像一化验血常规白细胞高就用抗生素一样：看到大便化验有白细胞，更不要就认为是细菌感染而给抗生素。婴儿腹泻，需要抗生素的机会更少，我已经几年没有给腹泻的婴儿开过抗生素了。

更多腹泻知识推荐这些：

① 2017 IDSA：感染性腹泻诊治指南
https://mp.weixin.qq.com/s/dsyw4AS0yZffrgUxKC76Ug
② 指南速览：AGA和IDSA感染性腹泻诊治相关指南
https://mp.weixin.qq.com/s/d11rYXeM7VGfkGcTJzjCnw
③ 中国儿童急性感染性腹泻病临床实践指南（忽略里面的中医内容）
https://mp.weixin.qq.com/s/nK-XEJ29E5iiyf_zHvSfZQ
④ 卓正诊所：有种腹泻，与抗生素有关
https://mp.weixin.qq.com/s/gOrMHF7HeYq6NJ-Zb0XnFg
⑤ 卓正儿科钟乐：不需要药物治疗的慢性腹泻，你的孩子有过吗？
https://mp.weixin.qq.com/s/nLbTGoffVPwmSSzoTxysHQ
⑥ 方舟子：我们为什么会拉肚子？
https://mp.weixin.qq.com/s/oZbC_m-n7Yo4OeQNXkFhDQ
⑦ 裴洪岗：肚子着凉会拉肚子吗？
http://mp.weixin.qq.com/s/rv4pprfEqekRvKDkUNW7BA

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